Hasil Evaluasi Deklarasi KBAR

Puskesmas Sibela - 1

Kelembagaan

1.1 Apakah sudah dilakukan kegiatan deklarasi KBAR?

• Ya
• Tidak

Kapan Dilaksanakan: 21 July 2018

1.2 Apakah KBAR memiliki SK dari Kelurahan?

• Ya Download SK
• Tidak

1.3 Apakah pengurus melakukan rapat koordinasi?

• Dalam 1 tahun (1x)
• Dalam 1 tahun (Lebih dari 2x)
• Tidak pernah

1.4 Apakah pengurus KBAR pernah mendapatkan peningkatan kapasitas?
Sosialisasi tentang Perda KTR, Bahaya Rokok, terkait KBAR selama 2 tahun terakhir

• Dalam 1 tahun (1x)
• Dalam 1 tahun (Lebih dari 2x)
• Tidak pernah

Apakah pernah meneruskan informasi tersebut?

• Pernah
• Tidak Pernah

Penguatan dan Penegakan Aturan

2.1 Apakah KBAR sudah memiliki aturan di wilayah KBAR?

• Sudah
• Tidak

2.2 Jika Sudah, apa bentuk Aturan di wilayah KBAR tersebut?

• Dilarang merokok di pertemuan
• Tidak menyediakan asbak
• Dilarang merokok dalam rumah
• Lainnya, sebutkan

2.3 Apakah aturan tersebut ada sangsi yang diberikan ketika ada pelanggaran?

• Tidak ada
• Ada berupa denda
• Ada berupa teguran
• Lainnya, sebutkan

2.4 Apakah sudah melakukan Pemasangan Sticker "Rumah Bebas Asap Rokok" di wilayah KBAR?

• Sudah di semua rumah
• Sebagian jumlah rumah
• Belum

Pendataan

3.1 Apakah KBAR melakukan Pendataan tentang Situasi yang berkaitan dengan Rokok?

• Ya
• Tidak

3.2 Jika "Ya", Pendataan apa saja yang dilakukan?

• Perokok Anak (Dibawah 18 tahun)
• Perokok Dewasa (Diatas 18 tahun)
• Toko yang menjual rokok
• Toko yang mengiklankan rokok
• Perilaku merokok didalam rumah

Saung Rokok

4.1 Apakah sudah memiliki Saung rokok?

• Sudah
• Belum

4.2 Jika "Sudah", Berapa jumlah Saung rokok tersebut?

• Satu Saung Rokok
• Lebih dari Satu Saung Rokok

4.3 Jika "Sudah", Apa bentuk dari Saung rokok tersebut?

• Bangunan terbuka
• Bangunan tertutup
• Ruang terbuka

4.4 Apakah tersedia informasi edukasi di Saung Rokok?

• Ada
• Tidak

4.5 Apakah Saung Rokok digunakan Masyarakat?

• Ada
• Tidak

Pengembangan Media Informasi

5.1 Apakah sudah membuat atau mengembangkan Media Informasi terkait bahaya rokok di lingkungan KBAR?

• Sudah
• Belum

5.2 Jika "Sudah", Apa Bentuk dari Media Informasi tersebut?

• Poster
• Mural
• MMT
• Lainnya

Keterlibatan Masyarakat

6.1 Apakah ada keterlibatan Masyarakat dalam mewujudkan KBAR?

• Ada
• Tidak

6.2 Jika "Ya", Siapa saja yang sudah terlibat dengan mendukung, ikut serta dalam mewujudkan KBAR?

• Ibu-Ibu
• Bapak-Bapak
• Karang Taruna / Pemuda
• Anak-anak

Jelaskan bentuk keterlibatannya?

Pembersihan Iklan dan Promosi Rokok

7.1 Apakah sudah melakukan pembersihan Iklan / Promosi di wilayah KBAR?

• Sudah
• Belum

7.2 Jika "Sudah", di wilayah pembersihan tersebut di lingkup mana saja?

• Iklan di warung
• Iklan di jalan lingkungan KBAR
• Iklan di tembok rumah warga atau di fasilitas umum di lingkungan KBAR

7.3 Siapa yang terlibat dalam pembersihan Iklan Rokok di Wilayah?

• Kelurahan
• Mahasiswa
• Organisasi Masyarakat
• Pengurus KBAR
• Lainnya, sebutkan

Jaringan

8.1 Apakah KBAR sudah melakukan kerjasama dengan pihak lain?

• Sudah
• Belum

8.2 Jika "Sudah", melakukan kerjasama dengan pihak mana saja?

• Legislatif
• Perguruan Tinggi
• Dunia Usaha
• LSM
• Lainnya, sebutkan